Les vaccins prévenant le cancer du col de l'utérus

Les inquiétudes grandissent sur les effets à long terme des vaccins antipapillomavirus destinés aux adolescentes.

Cette semaine, on a beaucoup entendu parler de vaccins, dont les Français auraient peur. Mais peu de Gardasil, ce vaccin censé protéger contre le cancer du col de l'utérus sur lequel les inquiétudes grandissent à l'étranger. Pour Roselyne Bachelot qui a autorisé son remboursement par la Sécurité sociale (à hauteur de 65%) en 2007, le Gardasil est « une grande avancée pour la santé des femmes ».

En 2008, Gardasil, produit en Europe par Sanofi Pasteur MSD, et son concurrent Cervarix (produit par GlaxoSmithKline, qui détient une part mineure du marché), ont coûté 146 millions d'euros à l'assurance maladie pour 1,65 million de vaccins. Selon plusieurs organismes de recherche étrangers, ses bénéfices à long terme ne sont pas encore démontrés. Une association de consommateurs américains dénonce même des effets secondaires importants. Une internaute de Rue89 nous a alertés à ce sujet.

Sanofi Pasteur MSD a créé un site « éducatif » judicieusement appelé « passez l'info » avec sons et vidéos. De jolies femmes et jeunes filles donnent envie de se faire vacciner dans la seconde. Irrésistible le spot passé à la télé française lors de la mise sur le marché en 2007, qui explique aux mamans que si elles « se préoccupent de l'avenir de leur fille », elles peuvent les protéger dès l'âge de 14 ans contre certains virus transmis par contact sexuel grâce à Gardasil.

Interrogé sur les doutes entourant le Gardasil, Sanofi Pasteur MSD se contente de répondre :

« On ne fait pas de marketing mais de la publicité pour un vaccin recommandé par les pouvoirs publics, distribué dans 104 pays et dont aucun effet indésirable sévère n'a été démontré. »

Une publicité mensongère ?

Les prospectus distribués en pharmacie et reproduits sur le site promotionnel du Gardasil insistent sur la progression du cancer du col de l'utérus : en 2005 plus de 3000 nouveaux cas par an ont été détectés et c'est le deuxième cancer le plus fréquent chez les femmes de moins de 44 ans.

La communication est organisée de telle sorte que le grand public a tendance à retenir que Gardasil protège contre le cancer de l'utérus. En fait, il protège contre quatre types de papillomavirus humains impliqués dans 70% de ces cancers. Si, comme le précise le site promotionnel du vaccin, près de 70 % des femmes sont contaminées par les papillomavirus humains au cours de leur vie, très peu d'entre elles développent ce cancer et le vaccin ne protège pas contre les lésions
existantes.

Le frottis n'est-il pas plus efficace pour lutter contre le cancer du col ?

Martin Winckler, médecin et écrivain, remarque qu'en Scandinavie où le frottis est obligatoire, le cancer du col de l'utérus a pratiquement disparu. L'auteur de La Maladie de Sachs remet en cause le « service médical important » que Gardasil est censé rendre selon la fiche « bon usage du médicament » publiée par la Haute Autorité de Santé :

« Nous présenter Gardasil comme une question de santé publique est crapuleux. Ce serait vrai si c'était un cancer très fréquent et s'il n'y avait pas d'autre manière de le prévenir. Or il n'y a que 1500 décès par an liés à ce cancer. »

Certes, tous les documents diffusés au public suivent la recommandation de l'Afssaps, l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, selon laquelle il faut continuer à dépister ce cancer par frottis. Mais l'information passe visiblement mal. Ce que déplore Martin Winckler :

« Tout l'argent consacré à ce vaccin n'est pas mis dans la
sensibilisation au frottis. Seulement 50% des femmes sont dépistées régulièrement, essentiellement parce que trop peu de médecins généralistes pratiquent le frottis. »

Que sait-on des effets secondaires ?

En février dernier, deux jeunes filles espagnoles ont perdu connaissance peu de temps après avoir reçu une injection de Gardasil. L'Afssaps a conclu qu'une relation de cause à effet avec la vaccination était « très improbable » et recommandé la poursuite de la vaccination. En Espagne, une pétition demandant un moratoire sur l'utilisation du Gardasil « au nom de la défense du bien public » a recueilli 8745 signatures.

Une association américaine (la NVIC, national vaccine information center) a aussi demandé une enquête du département de la Santé. Car l'affaire prend de l'ampleur aux Etats-Unis, où une famille suggère que 29 décès inexpliqués seraient imputables à Gardasil et où les parents de prétendues victimes s'organisent. Le petit film diffusé par l'institut des sciences médicales de Baltimore relaie ces craintes.

Les nouveaux traitements 2011 des cancers de l'utérus

Les cancers de l’endomètre

La chirurgie et la radiothérapie sont les approches les plus efficaces pour traiter les cancers de l’endomètre. Elles peuvent être employées séparément ou être associées l'une à l'autre. Le choix du traitement dépend des résultats des examens cliniques et de ceux des analyses des cellules prélevées lors du diagnostic.

Le traitement chi­rurgical des cancers du corps de l’utérus implique l'ablation de l'utérus, des ovaires et des trompes. L’opération s’appelle une hystérectomie élargie. Les ganglions de la région sont généralement également retirés. L'opération peut parfois être effectuée sans incision, par les voies naturelles (par  « voie basse  »). C’est le chirurgien qui décide si cette technique est adaptée à la patiente ou s’il est nécessaire de recourir à une méthode plus classique.

La radiothérapie peut être pratiquée selon deux modalités, associées ou non entre elles : la curiethérapie (radiothérapie interne) ou la radiothérapie externe. Lors d’une curiethérapie réalisée avant la chirurgie (ce qui est exceptionnel dans le cancer de l’endomètre), des implants contenant du césium ou du radium radioactifs sont placés au contact de la tumeur. Si ce traitement est réalisé après la chirurgie (ce qui est le cas le plus fréquent), les implants sont placés au contact de la cicatrice vaginale. Ces implants sont laissés en place quelques jours. Ils permettent de réaliser une irradiation très locale. La curiethérapie peut être pratiquée au cours d'une hospitalisation d'une semaine environ si elle est réalisée à bas débit, ou en ambulatoire si celle-ci est réalisée à haut débit. C’est le radiothérapeute qui détermine la technique la plus adaptée au cas de la patiente, mais de plus en plus de traitements à haut débit sont pratiqués. Pour la radiothérapie externe, on utilise un appareil qui projette des rayons sur la région à traiter. Cette technique nécessite plusieurs séances quotidiennes très courtes, réparties sur plusieurs semaines. Le traitement complet dure deux mois environ. Il est assuré en consultation externe sans hospitalisation.

Si le cancer s'est étendu à d'autres organes ou s'il récidive, le médecin peut recourir à un traitement hormonal (progestérone, anti-hormones) ou à une chimiothérapie. Ces médicaments circulant dans l'organisme par le biais de la voie sanguine peuvent attaquer de façon ciblée les cellules cancéreuses quelles que soient leurs localisations.

Les cancers du col de l’utérus

Le traitement des dysplasies du col de l’utérus

Un frottis peut conduire à la découverte de lésions précancéreuses du col utérin nommées «dysplasie ». La dysplasie est une modification des cellules du col qui n'est pas un cancer, mais qui peut évoluer vers un cancer après quelques années. C’est la raison pour laquelle il faut absolument les surveiller. Certaines dysplasies régressent spontanément et ne dégénèrent pas en cancer. Elles ont juste besoin d'être surveillées. Mais d'autres doivent être traitées.

Les dysplasies peuvent être observées grâce à une colposcopie. L’examen permet de visualiser les lésions et de suivre leur évolution. Quand la dysplasie nécessite un traitement, trois principales approches peuvent être utilisées, suivant le type et l’importance de la lésion. La première méthode consiste à appliquer localement une vaporisation de laser qui va brûler la lésion. La seconde méthode, la cryothérapie, vise à détruire la lésion par congélation. Parfois, il est nécessaire de pratiquer une petite intervention chirurgicale, appelée conisation du col utérin.

Après traitement d’une dysplasie, il y aura simplement une surveillance gynécologique plus rapprochée pour vérifier l'absence de récidive.

Le traitement des carcinomes in situ

Les carcinomes in situ sont le plus souvent traités par conisation (voir encadré ci-contre) ou par ablation du col utérin. Ces interventions se font par les voies naturelles (via le vagin). La convalescence ne prend que quelques jours. La conisation est l'intervention la plus fréquemment recommandée pour les femmes jeunes souhaitant conserver la possibilité d'avoir des enfants. Dans le cas d'une femme plus âgée atteinte d'un carcinome in situ, la totalité de l'utérus peut être retirée par la chirurgie, par mesure de précaution. Cette opération est appelée hystérectomie.

La conisation du col utérin. La conisation consiste à retirer chirurgicalement une partie du col de l’utérus. Elle est pratiquée en cas de dysplasie, et parfois en cas de carcinome in situ. L’intervention permet de confirmer le type exact de lésion du col et son étendue. Elle permet en outre de retirer complètement les lésions, et donc d’éviter leur évolution vers un cancer du col utérin. La conisation s’effectue par les voies naturelles. Elle peut être réalisée à l’aide d’un bistouri électrique (électroconisation), d’un laser, ou d’un bistouri « classique ». L’intervention peut être effectuée sous anesthésie locale, locorégionale (péridurale) ou générale, selon le choix de la patiente et les décisions du chirurgien et de l’anesthésiste. La conisation ne provoque pratiquement aucune douleur post-opératoire. Cette intervention est compatible avec des grossesses ultérieures.

Le traitement des cancers du col de l'utérus

La prise en charge des patientes atteintes d’un cancer du col de l'utérus repose sur la radiothérapie et la chirurgie, associées ou non à une chimiothérapie. Le choix de la meilleure thérapeutique dépend de nombreux facteurs tels que l'ensemble de l’histoire médicale de la patiente, son état général et l’étendue et la nature de la tumeur à traiter.

La radiothérapie : elle peut être administrée par voie « externe » et/ou par voie « interne ». Généralement, la radiothérapie externe des cancers du col utérin s'effectue sous forme d'une série de séances réparties sur plusieurs semaines, actuellement associée à une chimiothérapie par voie veineuse pour augmenter l'action des rayons. La curiethérapie consiste à placer dans le vagin, au contact de la tumeur, un conteneur de substances radioactives (radium ou césium). La mise en place de ce conteneur s'effectue sous anesthésie générale. Il est généralement laissé en place pendant 2 ou 3 jours et ne nécessite qu’une courte  hospitalisation. La radiothérapie peut provoquer des diarrhées et des envies d’uriner  fréquentes et douloureuses. Ces réactions disparaissent dans un délai de deux semaines après la fin du traitement. Il faut aussi savoir que si l'utérus a été irradié, il n’y aura plus de possibilité de grossesse ultérieure.

La chirurgie : les cancers du col de l'utérus peuvent être traités par hystérectomie le plus souvent précédée d’une curiethérapie. L'intervention consiste à retirer l'utérus, la partie supérieure du vagin, les tissus avoisinants, des ganglions lymphatiques avoisinants. Pour les formes plus avancées qui sont traitées par radiothérapie, la chirurgie peut également servir à prélever les ganglions situés au dessus de la zone irradiée afin de s’assurer de l’absence d’extension de la maladie en dehors des zones traitées.

La chimiothérapie : dans le traitement du cancer du col utérin, la chimiothérapie a pour objectif d'optimiser l'efficacité de la radiothérapie. C'est devenu un traitement standard. Les médicaments anticancéreux administrés par voie intraveineuse durant la période d’irradiation, visent à détruire les cellules cancéreuses qui ont migré dans d'autres parties de l'organisme.

Le choix entre ces différentes possibilités thérapeutiques dépend de différents paramètres cliniques et radiologiques. Il est réalisé par un comité multidisciplinaire, comportant au moins un radiothérapeute et un chirurgien.

Dossier réalisé avec le concours du Dr Patricia Pautier, cancérologue à l’Institut Gustave Roussy, à Villejuif.  

Après traitement pour du cancer du col de l'utérus

Les soins de suivi peuvent vous aider, ainsi que votre équipe soignante, à vérifier l’évolution de votre état et à évaluer comment vous vous remettez du traitement. Au début, la prise en charge de votre suivi pourra être assurée par un des spécialistes de votre équipe soignante. Votre médecin de famille pourra éventuellement prendre le relais.

Le calendrier des visites de suivi est différent pour chaque personne. Les visites chez le médecin pourraient être plus fréquentes au cours de la première année suivant le traitement, et plus espacées par la suite. Il est important de continuer à passer régulièrement le test Pap.

La fin d’un traitement contre le cancer peut susciter des émotions contradictoires. Vous vous réjouirez probablement de la fin des traitements et à l’idée de reprendre vos activités habituelles. Par contre, il se peut aussi que vous ressentiez de l’anxiété. Si la fin du traitement vous préoccupe, parlez-en à votre équipe soignante. Elle est là pour vous aider à traverser cette période de transition.

Les nouveaux traitemenst contre les Cancers de l'utérus

Les cancers de l'endomètre et du col utérin sont de bon pronostic lorsqu'ils sont détectés à un stade précoce, ce qui est souvent le cas. Selon la nature de l'atteinte cancéreuse, le médecin choisira le traitement le plus adapté : chirurgie, radiothérapie, hormonothérapie, chimiothérapie ou association de ces techniques.

Les traitements des cancers de l'endomètre

La chirurgie et la radiothérapie sont les approches les plus efficaces pour traiter les cancers de l'endomètre. Elles peuvent être employées séparément ou être associées l'une à l'autre. Le choix du traitement dépend des résultats des examens cliniques et de ceux des analyses des cellules prélevées lors du diagnostic. Le traitement chi­rurgical des cancers du corps de l'utérus implique l'ablation de l'utérus, des ovaires et des trompes. L'opération s'appelle une hystérectomie élargie. Les ganglions de la région sont généralement également retirés. L'opération peut parfois être effectuée sans incision, par les voies naturelles (par "voie basse"). C'est le chirurgien qui décide si cette technique est adaptée à la patiente ou s'il est nécessaire de recourir à une méthode plus classique. La radiothérapie peut être pratiquée selon deux modalités, associées ou non entre elles : la curiethérapie (radiothérapie interne) ou la radiothérapie externe. Lors d'une curiethérapie réalisée avant la chirurgie (ce qui est exceptionnel dans le cancer de l'endomètre), des implants contenant du césium ou du radium radioactifs sont placés au contact de la tumeur. Si ce traitement est réalisé après la chirurgie (ce qui est le cas le plus fréquent), les implants sont placés au contact de la cicatrice vaginale. Ces implants sont laissés en place quelques jours. Ils permettent de réaliser une irradiation très locale. La curiethérapie peut être pratiquée au cours d'une hospitalisation d'une semaine environ si elle est réalisée à bas débit, ou en ambulatoire si celle-ci est réalisée à haut débit. C'est le radiothérapeute qui détermine la technique la plus adaptée au cas de la patiente, mais de plus en plus de traitements à haut débit sont pratiqués. Pour la radiothérapie externe, on utilise un appareil qui projette des rayons sur la région à traiter. Cette technique nécessite plusieurs séances quotidiennes très courtes, réparties sur plusieurs semaines. Le traitement complet dure deux mois environ. Il est assuré en consultation externe sans hospitalisation. Si le cancer s'est étendu à d'autres organes ou s'il récidive, le médecin peut recourir à un traitement hormonal (progestérone, anti-hormones) ou à une chimiothérapie. Ces médicaments circulant dans l'organisme par le biais de la voie sanguine peuvent attaquer de façon ciblée les cellules cancéreuses quelles que soient leurs localisations.

Les traitements des cancers du col de l'utérus

Le traitement des dysplasies du col de l'utérus Un frottis peut conduire à la découverte de lésions précancéreuses du col utérin nommées "dysplasie". La dysplasie est une modification des cellules du col qui n'est pas un cancer, mais qui peut évoluer vers un cancer après quelques années. C'est la raison pour laquelle il faut absolument les surveiller. Certaines dysplasies régressent spontanément et ne dégénèrent pas en cancer. Elles ont juste besoin d'être surveillées. Mais d'autres doivent être traitées. Les dysplasies peuvent être observées grâce à une colposcopie. L'examen permet de visualiser les lésions et de suivre leur évolution. Quand la dysplasie nécessite un traitement, trois principales approches peuvent être utilisées, suivant le type et l'importance de la lésion. La première méthode consiste à appliquer localement une vaporisation de laser qui va brûler la lésion. La seconde méthode, la cryothérapie, vise à détruire la lésion par congélation. Parfois, il est nécessaire de pratiquer une petite intervention chirurgicale, appelée conisation du col utérin. Après traitement d'une dysplasie, il y aura simplement une surveillance gynécologique plus rapprochée pour vérifier l'absence de récidive. Le traitement des carcinomes in situ Les carcinomes in situ sont le plus souvent traités par conisation ou par ablation du col utérin. Ces interventions se font par les voies naturelles (via le vagin). La convalescence ne prend que quelques jours. La conisation est l'intervention la plus fréquemment recommandée pour les femmes jeunes souhaitant conserver la possibilité d'avoir des enfants. Dans le cas d'une femme plus âgée atteinte d'un carcinome in situ, la totalité de l'utérus peut être retirée par la chirurgie, par mesure de précaution. Cette opération est appelée hystérectomie. La conisation du col utérin. La conisation consiste à retirer chirurgicalement une partie du col de l'utérus. Elle est pratiquée en cas de dysplasie, et parfois en cas de carcinome in situ. L'intervention permet de confirmer le type exact de lésion du col et son étendue. Elle permet en outre de retirer complètement les lésions, et donc d'éviter leur évolution vers un cancer du col utérin. La conisation s'effectue par les voies naturelles. Elle peut être réalisée à l'aide d'un bistouri électrique (électroconisation), d'un laser, ou d'un bistouri "classique". L'intervention peut être effectuée sous anesthésie locale, locorégionale (péridurale) ou générale, selon le choix de la patiente et les décisions du chirurgien et de l'anesthésiste. La conisation ne provoque pratiquement aucune douleur post-opératoire. Cette intervention est compatible avec des grossesses ultérieures. Le traitement des cancers du col de l'utérus La prise en charge des patientes atteintes d'un cancer du col de l'utérus repose sur la radiothérapie et la chirurgie, associées ou non à une chimiothérapie. Le choix de la meilleure thérapeutique dépend de nombreux facteurs tels que l'ensemble de l'histoire médicale de la patiente, son état général et l'étendue et la nature de la tumeur à traiter. La radiothérapie : elle peut être administrée par voie "externe" et/ou par voie "interne". Généralement, la radiothérapie externe des cancers du col utérin s'effectue sous forme d'une série de séances réparties sur plusieurs semaines, actuellement associée à une chimiothérapie par voie veineuse pour augmenter l'action des rayons. La curiethérapie consiste à placer dans le vagin, au contact de la tumeur, un conteneur de substances radioactives (radium ou césium). La mise en place de ce conteneur s'effectue sous anesthésie générale. Il est généralement laissé en place pendant 2 ou 3 jours et ne nécessite qu'une courte hospitalisation. La radiothérapie peut provoquer des diarrhées et des envies d'uriner fréquentes et douloureuses. Ces réactions disparaissent dans un délai de deux semaines après la fin du traitement. Il faut aussi savoir que si l'utérus a été irradié, il n'y aura plus de possibilité de grossesse ultérieure. La chirurgie : les cancers du col de l'utérus peuvent être traités par hystérectomie le plus souvent précédée d'une curiethérapie. L'intervention consiste à retirer l'utérus, la partie supérieure du vagin, les tissus avoisinants, des ganglions lymphatiques avoisinants. Pour les formes plus avancées qui sont traitées par radiothérapie, la chirurgie peut également servir à prélever les ganglions situés au dessus de la zone irradiée afin de s'assurer de l'absence d'extension de la maladie en dehors des zones traitées. La chimiothérapie : dans le traitement du cancer du col utérin, la chimiothérapie a pour objectif d'optimiser l'efficacité de la radiothérapie. C'est devenu un traitement standard. Les médicaments anticancéreux administrés par voie intraveineuse durant la période d'irradiation, visent à détruire les cellules cancéreuses qui ont migré dans d'autres parties de l'organisme. Le choix entre ces différentes possibilités thérapeutiques dépend de différents paramètres cliniques et radiologiques. Il est réalisé par un comité multidisciplinaire, comportant au moins un radiothérapeute et un chirurgien.

Comment Se protéger du cancer du col de l'utérus ?

Il existe aujourd'hui un vaccin contre le cancer de l'utérus, le 2 e cancer le plus fréquent chez la femme. Le Dr Rouzier, gynécologue obstétricien à l'hôpital Tenon à Paris a répondu à toutes vos questions lors d'un chat.

En quoi les frottis diminuent le risque d'attraper un cancer du col de l'utérus ?

Dr Roman Rouzier : Les frottis permettent de dépister et de traiter les états pré-cancéreux. On évite ainsi la survenue d'un cancer.

Du moment que je fais régulièrement des frottis, je suis protégée contre le cancer du col de l'utérus ?

Non. Le frottis protège partiellement (il diminue le risque par 3 ou 4). De plus, le frottis sert à dépister des états pré-cancéreux qui nécessitent un traitement (ablation d'une partie du col de l'utérus) et comportent des risques pour les grossesses ultérieures. En fait frottis et vaccination sont complémentaires.

Je n'ai pas fait de frottis depuis 4 ans car c'est mon généraliste qui me prescrit la pilule, je ne vais pas souvent voir de gynécologue. Je m'inquiète... Quel est votre avis ?

Il faut absolument suivre les recommandations : 1 frottis à 25 ans, 1 frottis à 26 ans puis 1 frottis tous les 3 ans jusqu'à 65 ans. Je vous recommande donc de consulter.

Une fois vaccinée, les frottis ne sont donc plus nécessaires ?

Si, ils sont toujours nécessaires : en fait le vaccin est efficace contre 2 souches de papillomavirus. Ces 2 souches sont responsables de plus de 80 % des cancers du col. Mais afin de ne pas prendre de risque sur les autres souches, il faut réaliser des frottis chez les femmes vaccinées.

A quel âge le vaccin est-il recommandé et doit-on faire des rappels. Si oui, à quelle fréquence ?

Dr Roman Rouzier : L'âge recommandé est 14 ans avec un rattrapage possible pour les jeunes filles/femmes âgées de 15 à 23 ans si elles sont vierges ou si les premiers rapports datent de moins d'un an. Pour l'instant, il n'est pas nécessaire de faire des rappels mais des études sont en cours.

Pensez-vous que ce soit un âge pour faire vacciner sa fille ? Ne pensez-vous pas que cela banalise les rapports sexuels auprès de trop de jeunes filles ?

L'âge moyen des premiers rapports sexuels est 17 ans et cela n'a pas changé depuis 20 ans. Je ne pense pas que la vaccination va bouleverser les moeurs.

Vacciner avant les premiers rapports sexuels est important pour optimiser l'efficacité. Il faut bien comprendre que 80% des femmes vont rencontrer le papillomavirus : ce n'est pas une maladie honteuse.

Pourquoi ne peut-on pas se faire vacciner après 25 ans ?

Parce que les études menées après 25 ans sont encore en cours. Le bénéfice est certainement bien inférieur à une vaccination à 14 ans.

Chez une femme de 25 ans n'ayant pas eu de rapports, la vaccination reste-t-elle conseillée ?

En théorie, l'indication est judicieuse. Néanmoins nous ne disposons pas de données (les études ont été menées chez des femmes plus jeunes). Il ne faut pas sortir des recommandations.

Ma fille veut bien faire le vaccin mais elle refuse tout visite chez un gynécologue. Est-ce indispensable pour se faire vacciner ?

Dr Roman Rouzier : Absolument pas, elle peut voir votre généraliste. L'examen gynéco n'est pas obligatoire.

Je voudrais me faire vacciner mais j'ai déjà eu des rapports. Je pourrai le faire ou pas ?

Cela dépend de quand datent les rapports : s'ils datent de moins d'un an, vous pouvez faire le vaccin. Il faut avoir moins de 23 ans.

Le vaccin est-il remboursé par la sécurité sociale ? Combien coût-t-il ?

Le vaccin est remboursé par la sécu. Il coûte 140 euros par injection (il faut en faire 3).

On voit 2 types de vaccins dans les médias, ce sont les mêmes ? Sont-ils aussi efficaces l'un que l'autre ?

Il existe en effet 2 vaccins : le premier sur le marché (Gardasil) est quadrivalent, c'est-à-dire qu'il protège contre 2 souches de papillomavirus qui donnent des cancers (16 et 18) ainsi que sur 2 souches de papillomavirus qui donnent des verrues génitales.

Le deuxième disponible : Cervarix est bivalent, il protège contre 2 souches de papillomavirus qui donnent des cancers (16 et 18) et il a l'avantage de conférer une protection anticorps prolongée (plus de 6 ans) et une protection longue est nécessaire.

Aujourd'hui, quel est le succès du vaccin en France ? Quelle est la proportion de jeunes femmes à se faire vacciner ?

La couverture vaccinale est correcte. On peut regretter que ce soit essentiellement des jeunes filles/femmes de 15 à 23 ans qui se fassent vacciner et que l'observance soit médiocre (Il faut faire 3 injections).

Ce vaccin comporte-t-il des risques pour la santé ? Des effets secondaires ?

Dr Roman Rouzier : La vaccination engendre souvent une réaction locale (c'est le mécanisme d'action).

Aucun effet grave n'a été rapporté suite à ces vaccins malgré ce que l'on peut lire sur Internet.

L'Agence européenne du médicament recommande donc leur utilisation.

N'y a-t-il pas un risque à faire vacciner nos filles comme ce fut le cas il y a des années avec le vaccin contre l'hépatite ?

Les études sur le vaccin contre le papillomavirus sont solides.

Je tiens à préciser qu'il n'y a pas de risque à vacciner les enfants contre l'hépatite B !

A-t-on fait des études sur la baisse du nombre de cancers dans les pays où le vaccin existe depuis longtemps ?

Les études ont plusieurs années de recul et on a démontré la diminution des états pré-cancéreux. La diminution des cancers ne sera observée que dans une dizaine d'années. Diminuer les états pré-cancéreux est tout de même très intéressant car c'est source de stress et de risque sur une future grossesse.

Le cancer du col de l'utérus est-il fréquent en France, par exemple par rapport au cancer du sein ?

Dr Roman Rouzier : Le cancer de l'utérus, c'est 4 000 nouveaux cas par an.

Le cancer du sein : 35 000, donc beaucoup plus. Il convient néanmoins de noter que le cancer de l'utérus touche des femmes jeunes voire très jeunes.

A quel âge risque t-on le plus de risque de contracter le virus ?

Le pic d'incidence, c'est à dire le moment où on attrape le plus facilement le virus, c'est 17-23 ans.

C'est-à-dire juste après les premiers rapports sexuels.

Une prévention par vaccination doit donc être réalisée avant l'infection, c'est-à-dire avant les premiers rapports sexuels.

Sur les 80% qui rencontrent le virus, combien "l'attrapent" ? Et combien développeront ensuite un cancer ?

Toutes les femmes qui rencontrent le virus l'attrapent. Elles vont l'éliminer pour la plupart spontanément. Cependant, 20% des femmes vont avoir un frottis pathologique au cours de leur vie.

3 à 4 % des femmes développent un cancer en l'absence de dépistage et 1 % chez les femmes dépistées (mais cela nécessite un traitement comme l'ablation d'une partie du col de l'utérus).

les CAUSES DU CANCER DU COL DE L'UTERUS

Causes

Le facteur de risque le plus important pour le cancer de l'endomètre a une relation directe avec l'hormone œstrogène. Pour résumer, des taux élevés d'œstrogène augmentent le risque de cancer de l'endomètre. Puisque c'est la durée cumulative d'exposition à l'œstrogène qui compte, ce sont les femmes plus âgées qui courent le plus grand risque. La plupart des cancers de l'endomètre apparaissent après la ménopause et le risque continue à augmenter avec chaque décennie qui passe. Environ 95 % de ces cancers se produisent chez les femmes âgées de plus de 40 ans.

L'œstrogène est produit à chaque cycle menstruel et les femmes qui ont eu plus de cycles menstruels présentent un risque plus élevé. Cela signifie qu'une femme de 40 ans ayant eu ses premières règles à l'âge de 11 ans est plus susceptible d'avoir une tumeur de l'endomètre qu'une autre du même âge qui a eu ses premières menstruations à l'âge de 14 ans. Puisque la grossesse interrompt ces cycles, les femmes qui ont eu des enfants présentent un risque inférieur par rapport à celles qui n'ont n'en pas eu. Plus il y a de grossesses, plus important est l'effet de protection.

Les suppléments d'œstrogènes (ou hormonothérapie de substitution) donnés après la ménopause pour en atténuer les symptômes et prévenir l'ostéoporose et la maladie coronarienne peuvent légèrement augmenter le risque de cancer de l'endomètre. Toutefois, on associe généralement l'œstrogène avec un autre type d'hormone féminine appelée la progestérone. La progestérone inhibe les effets de l'œstrogène sur l'endomètre et diminue le risque de cancer de l'endomètre. Les pilules modernes de contraception, dans lesquelles l'effet de la progestérone surpasse la petite dose d'œstrogène, pourraient même offrir une certaine protection contre le cancer de l'endomètre. La progestérone est l'hormone dominante pendant une période normale de menstruation. Par conséquent, les jeunes femmes qui n'ont pas de règles normales (à moins qu'elles ne prennent la pilule) présentent un risque plus élevé de cancer de l'endomètre.

En raison des ses effets semblables à ceux de l'œstrogène, on a pensé que le citrate de tamoxifène*, un médicament fréquemment utilisé pour les femmes atteintes du cancer du sein, provoquait le cancer de l'endomètre chez les femmes qui le prenaient pour empêcher une récidive du cancer du sein. Toutefois, le risque de récidive du cancer du sein sans l'utilisation du citrate de tamoxifène chez les femmes à qui on a prescrit ce médicament est beaucoup plus grand que l'augmentation possible du risque de cancer utérin. Si vous prenez ce médicament, votre médecin prévoira un suivi régulier pour aider à détecter des changements cancéreux de votre muqueuse utérine.

L'obésité représente un facteur de risque important, car les tissus graisseux chez la femme produisent de grandes quantités d'œstrogène et cela tout au long de l'année, sans répit. Les femmes qui ont un excédent de poids sont 3 à 10 fois plus susceptibles de développer un cancer de l'endomètre que la moyenne des femmes, en fonction de l'excès de poids et de la période de temps pendant laquelle elles ont présenté cet excédent. Il est possible qu'un régime alimentaire riche en graisses constitue un risque en lui-même, tandis que l'activité physique peut être un facteur de protection, même indépendant de la perte de poids qu'elle peut entraîner.

Les personnes qui ont des antécédents familiaux du cancer de l'utérus ou de certains types de cancer du côlon ou du sein à composante héréditaire peuvent présenter un risque accru.

Les symptômes du cancer du col de l'utérus

Le plus souvent, le cancer du col de l'utérus est dénué de symptômes. Il est ainsi découvert par frottis en l'absence de signe d'alerte. Quelquefois cependant, des signes cliniques relativement discrets doivent conduire à consulter rapidement.

La plupart des cancers du col de l'utérus sont dénués de symptômes, cependant certaines formes donnent lieu à des saignements ou des pertes inhabituelles. Face à ces symptômes, il convient de consulter votre médecin même si le dernier frottis était négatif.

Découvert fortuitement le plus souvent

La très grande majorité des lésions cancéreuses du col de l'utérus sont découvertes fortuitement à l'occasion d'un frottis dans le cadre d'une consultation gynécologique ou même d'une consultation de médecine générale. Pour en savoir plus sur cet examen, découvrez notre dossier "Le frottis face au cancer du col de l'utérus".
Mais encore trop souvent, ce dépistage régulier n'est pas réalisé régulièrement chez certaines femmes. Les différentes enquêtes ont constaté une répartition inégalitaire de la réalisation de ces frottis avec parfois une répétition annuelle de l'examen chez des femmes à faible risque et des populations à risque n'ayant subi aucun examen gynécologique. Enfin, la pratique du frottis cervico-vaginal est trop souvent abandonnée après 50 ans, alors que le risque de cancer du col de l'utérus augmente après cet âge... Cependant quelquefois, des signes peuvent alerter. Découvrez les sans attendre.

Les signes qui doivent alerter

Relativement discrets, certains signes doivent vous alerter. Il s'agit essentiellement de pertes anormales : des saignements légers survenant entre les règles ou après la ménopause, petites pertes rosées ou brunâtres... Ces problèmes peuvent être provoqués par des micro-traumatismes : rapports sexuels, voyages, toilettes... Ces signes doivent vous amener à consulter.

Un examen gynécologique pourra alors vous rassurer ou détecter au plus vite une tumeur, dont le stade de développement sera précisé par d'autres examens (bilan d'extension de la tumeur).

David Bême

Signes et symptômes du cancer du col de l'utérus

Le cancer du col de l’utérus, dans ses premiers stades ou lorsqu’il s’agit d’un état précancéreux, peut se développer sans qu’aucun signe ou symptôme ne se manifeste. Voilà pourquoi il est d’autant plus important pour les femmes de passer un test Pap régulièrement.
Vous remarquerez peut-être un des symptômes suivants :

• saignements vaginaux anormaux :
• saignements ou pertes légères entre les menstruations,
• saignements après un rapport sexuel,
• menstruations plus longues et plus abondantes qu’avant,
• saignements vaginaux après la ménopause;
• écoulements vaginaux plus abondants que d’habitude;
• douleur au bassin ou au bas du dos;
• douleur durant les rapports sexuels.

Il arrive souvent que de tels symptômes soient causés par d’autres problèmes de santé que le cancer ou par des infections. Des analyses poussées permettront de poser un diagnostic.

Principales Causes du cancer du col de l'utérus

Le cancer du col de l’utérus n’est pas attribuable à une cause unique, mais certains facteurs semblent accroître le risque qu’une femme en soit atteinte. Le principal facteur de risque lié au cancer du col de l’utérus est l’infection au virus du papillome humain .

Il y a plus d’une centaine de types de virus dans la famille des VPH. Certains types de VPH peuvent se transmettre facilement d’une personne à une autre par contact sexuel. Les infections au VPH sont courantes et se résorbent habituellement sans traitement car le système immunitaire se débarrasse lui-même du virus. Certains types de VPH sexuellement transmissibles peuvent toutefois entraîner des modifications dans les cellules du col de l’utérus qui pourraient donner lieu au cancer.

D’autres facteurs semblent accroître le risque de développer un cancer du col de l’utérus, dont :

le fait de ne pas passer régulièrement de test Pap (test servant à détecter aussi bien la dysplasie que le cancer du col);

• les relations sexuelles à un jeune âge;
• les relations sexuelles avec plusieurs partenaires ou avec une personne ayant eu plusieurs partenaires;
• le tabagisme;
• l’affaiblissement du système immunitaire (en raison par exemple de la prise de médicaments après une greffe d’organe ou à cause d’une maladie comme le sida);
• la prise de contraceptifs oraux durant une période prolongée;
• avoir eu plusieurs enfants;
• avoir pris du diéthylstilbestrol (DES) ou être la fille d’une femme ayant pris du DES (un type d’œstrogènes utilisé entre 1940 et 1971 pour traiter les femmes aux prises avec certains problèmes durant la grossesse, notamment des fausses couches).

Le cancer du col de l’utérus peut parfois se développer en l’absence de tous ces facteurs de risque.

CAUSES DU CANCER DU COL DE L'UTERUS

DEFINITION ET CLASSIFICATION

A peu près 95% des tumeurs du col de l'utérus appartiennent au type des cellules pavimenteuses (squamous cell carcinoma) et 5% se classifient comme étant des adénocarcinomes (1). Une distinction nette est faite entre les lésions à caractère précurseur ou lésions prémalignes d'une part et les tumeurs invasives du col de l'utérus d'autre part. Le but d'un dépistage précoce consiste en la détection et le traitement de ces précurseurs. Au cours des années plusieurs systèmes de classification de ces lésions prémalignes ont été suivis. La classification de Papanicolaou, peu utilisée actuellement, fut remplacée par la classification CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasm): CIN I ou dysplasie légère, CIN II ou dysplasie modérée et CIN III, qui se compose de dysplasies graves et de carcinomes in situ. Actuellement, la plupart des laboratoires cytologiques suivent le système Bethesda. La qualité du frottis est examinée, suivi d'une répartition des lésions en seulement deux catégories, ce qui facilite et le suivi et l'éventuelle décision thérapeutique. On distingue le SIL (Squamous Intraepithelial Lésion) low grade et le SIL high grade: les lésions low grade se composent des lésions CIN I, tandis que les lésions high grade se rapportent aux lésions CIN II et CIN III (1).

FACTEURS DE RISQUE

La plupart des études épidémiologiques se dirigent vers un agent transmissible par voie sexuelle. D'autres facteurs de risque, comme l'usage du tabac et les contraceptifs oraux sont également mentionnés fréquemment, bien que le mécanisme biologique est loin d'être éclairci et que des variables confondantes influencent les données épidémiologiques. Les arguments en faveur du concept d'une maladie transmissible par la voie sexuelle sont les suivants (2,3).

- Le cancer du col de l'utérus se présente plus fréquemment chez les femmes mariées.

- Le nombre d'accouchements et le premier accouchement à un âge jeune augmentent le risque.

- Le premier coït à un jeune âge et le nombre de partenaires sexuels constituent des facteurs importants de risque.

- Le comportement sexuel du partenaire semble décisif: le nombre de contacts sexuels extra-conjugaux ainsi que les antécédents d'infections génitales et l'emploi du condom.

- L'incidence du cancer du col de l'utérus est plus élevée chez les épouses d'hommes atteints par un cancer du pénis et chez les femmes mariées à un homme, dont la première épouse est décédée par un cancer du col de l'utérus.

* Les virus

Il est permis de considérer le cancer du col de l'utérus comme une maladie transmissible par voie sexuelle. Il est hautement probable qu'un virus en est l'agent causal.

On pense surtout au papilloma-virus humain (HPV) du type 16 ou 18. Une association étroite entre le HPV et le carcinome du col de l'utérus (in situ et invasif) a été établie, mais les arguments menant à une confirmation de la causalité sont insuffisants (2-5). Le virus type 2 de l'Herpès simplex (HSV-2) s'est régulièrement manifesté comme agent potentiel dans le passé, mais actuellement, on le considère plutôt comme étant un cofacteur du virus HPV (3,4).

* Le tabac

Des indications précises montrent que l'inhalation de la fumée de cigarettes hausse les risques d'un développement (in situ et invasif) avec un facteur d'environ deux (6). A noter qu'il s'agit surtout de carcinomes à cellules pavimenteuses, le même type de tumeur qu'on retrouve chez d'autres cancers dont l'incidence est liée à la consommation de tabac.

Une relation dose-réponse a été décrite pour ce qui concerne le nombre de cigarettes fumées ainsi que pour la durée de l'habitude de fumer (6). Un mécanisme biologique plausible n'a pas été démontré, mais on suppose que la fumée de cigarettes agirait comme promoteur lorsque l'agent infectieux et en premier lieu le virus HPV, soit présent. Par les caractères immunosuppressifs propres à la fumée de cigarettes, il est possible que l'influence de l'agent infectieux s'accentue (6).

* Les contraceptifs oraux

En ce qui concerne l'usage des contraceptifs oraux, les recherches n'ont pas toujours mené à des résultats consistants. Une association positive a été décrite chez les utilisateurs au contraire des non-utilisateurs, ainsi qu'un risque accru après usage de longue durée (plus de cinq ans). Un arrêt de l'utilisation emporte une diminution du risque (7,8). Une étude du type cas-contrôle montre même une hausse du risque concernant les adénocarcinomes (petits nombres) (9). Quelques registres du cancer mentionnent également une augmentation de l'incidence des adénocarcinomes du col de l'utérus chez les jeunes femmes (10,11).

La difficulté dans l'interprétation des résultats réside dans l'influence de variables confondantes, comme les facteurs sexuels et reproductifs et le comportement lors du dépistage. Il n'est pas exclu que les contraceptifs oraux agiraient aussi comme promoteurs dans les stades ultérieurs de la carcinogenèse, avec le HPV.

* Les autres méthodes contraceptives

Plusieurs études ont évoqué l'effet protecteur du condom et du diaphragme. Il n'est pas clair en ce moment si l'emploi simultané ou non d'une crème spermicide, ayant un caractère antiviral, joue un rôle indépendant (3).

* La parité

Les femmes ayant accouché d'un grand nombre d'enfants montrent une augmentation nette du risque. Des traumatismes subis pendant l'accouchement, des changements quant au niveau des hormones et de la nutrition ainsi qu'une vitalité virale accrue pendant la grossesse, peuvent expliquer une sensibilité accrue (3).

* La circoncision

Une étude a démontré un effet protecteur d'une circoncision chez le partenaire, conclusion bien évaluée par un examen physique (12). En revanche, des études antérieures ayant évalué dans lesquelles l'existence d'une circoncision par l'aide de questionnaires, n'ont pas pu établir cet effet protecteur.

* Les facteurs alimentaires

Des résultats inébranlables de l'effet protecteur des vitamines C et A ou des caroténoïdes font défaut. Une carence en acide folique est en moyen d'accroître le risque. Ce serait une explication d'un risque plus élevé lors d'une multiparité, puisqu'une carence en acide folique a été constatée pendant la grossesse (3).

BIBLIOGRAPHIE

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3. Brinton L., A. Epidemiology of Cervical Cancer-an Overview. In: The Epidemiology of Cervical Cancer and Human Papillomavirus. Ed. Munoz N., Bosch F.X., Shah K.V., Meheus A. Lyon: International Agency for Research on Cancer;n° 119, 1992, 3-23.

4. Tomatis L. Cancer: Causes,Occurrence and Control. Lyon. International Agency for Research on Cancer n° 100, 1990; 15-30.

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7. Brinton L.A. - Oral contraceptives and cervical neoplasia. Contraception 1991; 43: 581-595.

8. WHO Collaborative Study of neoplasia and steroid contrceptives. - Invasive squamous cell carcinoma and combined oral contraceptives:results from a multinational study. Int. J. Cancer 1993; 55: 228-236.

9. Brinton L., Reeves W., Brenes M., et a. - Oral contraceptive use and risk of invasive cervical cancer. Int J Epidemiol 1990; 19: 4-11.

10. Peters R.K., Chao A., Mack T.M., Thomas D., Bernstein L., Henderson B. - Increased frequency of adenocarcinima of the uterine cervix in young women in Los Angeles Country. J. N. C. I. 1986; 76: 423-428.

11. Eide T.J. - Cancer of the uterine cervix in Norway by histologic type,1970-84. J. N. C. I. 1987; 79: 199-205.

12. Kjaer S.K., De Villiers E.M., Dahl C., et al. - Case-control study of risk factors for cervical neoplasia in Denmark.I: Role of the "Male Factor" in women with one lifetime sexual partner. Int. J. Cancer 1991; 48: 39-44.

DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES

EPIDEMIOLOGIE

* Incidence en Belgique

Systèmes d'enregistrement

Plusieurs systèmes d'enregistrement collectionnant les données concernant le cancer du col de l'utérus sont en vigueur en Belgique. Depuis 1983 tous les néoplasmes, parmi lesquels le carcinome du col de l'utérus, sont enregistrés dans le (13) (on en trouve d'amples détails sous la rubrique "Cancer Généralités"). Le réseau des médecins vigie, organisé par (14) a collectionné depuis 1985 dans une centaine de pratiques de médecins-généralistes les nouveaux cas de cancer, parmi lesquels les cancers du col de l'utérus.

Dans la province d'Anvers le "Integrale Kankerstichting Antwerpen" enregistre depuis 1990 toutes les tumeurs à partir de sept services hospitaliers d'oncologie (15). Un enregistrement spécifique de ces tumeurs a été mis en marche par les anatomopathologues en Flandre Occidentale depuis 1992 ("Integrale Kankerstichting West-Vlaanderen"). Le L.I.K.A.S. ("Limburgse Integrale Kankerstichting") travaille dans la province du Limbourg à l'élaboration d'un système d'enregistrement anatomopathologique à partir de frottis provenant du col de l'utérus, qui serait lié a des programmes de dépistage.

Une évaluation minutieuse du système d'enregistrement propre au Registre National du Cancer concernant le cancer du col de l'utérus n'a pas été réalisée jusqu'à ce jour. D'un point de vue pratique elle n'est pas réalisable, puisque l'enregistrement a un caractère anonyme. Le dossier médical ne peut être consulté directement et l'acte de décès ne peut être utilisé. Les registres I.S.P., I.K.S.A. et ceux à caractère anatomopathologique de la Flandre Occidentale et du Limbourg ne permettent guère une validation des données du Registre National du Cancer. Le calcul des incidences spécifiques par âge s'avère impossible vu que la population de référence est inconnue et/ou la couverture n'est pas encore complète. Plusieurs critères d'évaluation sont en vigueur pour juger l'état complet de l'enregistrement (voir la discussion sous la rubrique "Cancer Généralités"). Le rapport entre le taux d'incidence standardisé par âge (population mondiale) et le taux de mortalité fut de 4,1 en 1988. Dans 33% des cas enregistrés en 1989, le médecin traitant n'a pu donner un diagnostic anatomopathologique.

Incidence

Le Registre National du Cancer prévoit, quatre localisations dans la classification des tumeurs de l'utérus: col de l'utérus, corps de l'utérus, utérus sans précisions ultérieures et autres parties de l'utérus (principalement des choriocarcinomes). Pendant la période 1987-89 on a enregistré un total de 4766 tumeurs de l'utérus, dont 2408 (51%) avec localisation au col, 1879 (39%) carcinomes de l'endomètre, 450 (9%) furent enregistrées dans la catégorie "utérus sans indications plus précises" et 29 (0,6%) ont été localisées dans d'autres parties (principalement des choriocarcinomes) (13). Il en résulte que pour 9% des tumeurs de l'utérus un diagnostic précis de la part du médecin traitant fait défaut. Tenu compte du fait que le cancer du col de l'utérus se présente plus fréquemment chez les femmes plus jeunes, on peut en déduire que la plupart de ces néoplasmes non spécifiés ont trait aux tranches d'âge plus jeunes. Dans la période 1987-89 2408 tumeurs du col de l'utérus ont été enregistrées dont 1699 (71%) présentaient un caractère invasif et 709 (29%) furent des carcinomes in situ. Vu que les carcinomes in situ (et les dysplasies) sont généralement traités de façon peu spécifique et le plus souvent ambulante, il est vraisemblable que ces lésions prémalignes ont été sous-enregistrées. Le taux annuel brut de l'incidence des tumeurs invasives du col de l'utérus fut de 11/100.000. Le taux d'incidence standardisé par âge (population mondiale) fut de 8/100.000. L'incidence cumulative (la probabilité qu'une tumeur se développe entre 0 et 74 ans, en absence de tout autre cause de décès) fut de 0,8%. Parmi toute affection tumorale chez la femme, les tumeurs invasives du col de l'utérus se classifient à la 7e place (3,6%), après les tumeurs du sein, du côlon, des ovaires, de l'endomètre, de l'estomac et du poumon. Le réseau des médecins vigie a estimé un taux brut d'incidence manifestement plus élevé de 35/100.000 pour l'année 1990, dont 65% furent des tumeurs in situ. Parmi les tumeurs du col de l'utérus enregistrées, 62% ont été diagnostiquées suite à un examen préventif (14). Selon l'enregistrement I.K.S.A. fait à Anvers, 5% des tumeurs enregistrées en 1991 furent des tumeurs invasives du col de l'utérus (15).

Répartition selon l'âge. (13)

Le tableau 1 montre pour la période 1987-89 les taux spécifiques d'incidence par classes d'âge pour des localisations différentes. Le taux d'incidence des tumeurs du col augmente sensiblement dès l'âge de 20 ans pour se stabiliser ensuite dès l'âge 40 ans. En revanche, l'incidence du carcinome de l'endomètre va en augmentation tardivement, à partir l'âge de 45 ans, pour atteindre un maximum vers les 65 ans et pour diminuer progressivement dans les classes plus âgées. Le tableau 2. illustre le taux spécifique d'incidence des tumeurs invasives du col et des carcinomes in situ par classes d'âge. Bien qu'un sous-enregistrement de ces derniers soit très probable, on aperçoit une répartition très différente selon l'âge. Les carcinomes in situ sont principalement diagnostiqués à un âge plus jeune. Au contraire, le taux spécifique d'incidence par âge du carcinome invasif du col augmente avec l'âge dès les 25 ans pour atteindre des valeurs maximales (20-25/100.000) vers les 60-65 ans.

Tableau 1: Incidence du cancer du col de l'utérus, par âge, Belgique, 1987-1989. Taux d'incidence (/100.000).

Age	corps	col (invasif)	utérus N.O.S.(*)
20	1	-	-
25	4	0,2	-
30	0,4	9	0,3
35	1	11	0,8
40	4	16	2
45	7	16	2
50	17	19	5
55	28	17	6
60	36	22	6
65	49	26	7
70	42	25	9
75	36	21	11
80	35	24	11
85+	27	23	12

Tableau 2: Incidence du cancer du col de l'utérus, par stade, Belgique, 1987-1989. Taux d'incidence (/100.000).

Age	Invasif	In situ
20	1,1	0,9
25	4	8
30	9	13
35	11	12
40	16	10
45	16	11
50	19	7
55	17	4
60	22	3
65	26	2
70	25	1
75	21	1
80	24	2
85+	23	-

Répartition selon les caractéristiques histologiques

Parmi les tumeurs invasives du col de l'utérus enregistrées en 1987-89, le médecin traitant n'a pu donner un diagnostic anatomopathologique dans 33% des cas; 63% des cas furent des carcinomes à cellules pavimenteuses et 11% furent des adénocarcinomes. Dans à peu près un quart des cas, le diagnostic anatomopathologique ne fut guère précisé (ç.a.d. carcinome ou épithéliome).

Répartition géographique

Une valeur standardisée pour l'âge a fait l'objet d'un calcul selon la méthode indirecte: les taux annuels belges d'incidence spécifiques par âge pendant la période 1987-1989 ont été utilisés comme des valeurs standardisées. Les rapports de taux d'incidence standardisés (S.I.R., Standardized Incidence Ratio) et des intervalles de confiance (I.C.) à 95% furent également établis. Pour la Région flamande, la valeur S.I.R. fut de 94 (95% I.C. 83-104), pour la Région wallonne de 96 (95% I.C. 82-110) et pour la Région bruxelloise de 117 (95% I.C. 90-144).

* Mortalité en Belgique

En 1988 246 femmes sont décédées par le cancer du col de l'utérus, ce qui représente 2% de la mortalité totale par le cancer (16). Le taux brut de mortalité fut de 4,9/100.000 et le taux de mortalité standardisé par âge (population mondiale) de 2,8/100.000. Les taux spécifiques de mortalité par âge sont représentés dans le tableau 3. Il en résulte que 45% de tous les décès par le cancer du col de l'utérus se présenta chez des femmes n'ayant pas atteint l'âge de 65 ans, ce qui correspond à 3% de la mortalité totale par le cancer dans la tranche d'âge 0-65 ans.

Tableau 3: Mortalité par cancerd du col de l'utérus par âge, Belgique, 1988. Taux de mortalité (/100.000).

Age	Taux
25	0,8
30	1
35	3
40	4
45	5
50	5
55	8
60	10
65	9
70	17
75	15
80	21
85+	24

Pendant la même année 610 femmes sont décédées suite a une tumeur maligne de l'utérus, dont 40% furent localisées à la hauteur du col, 20% à la hauteur du corps et 40% furent classés comme "néoplasme maligne de l'utérus, localisation non spécifiée". Le tableau 4. montre la répartition de ces trois causes de mortalité selon l'âge. Jusqu'à l'âge de 65 ans, la mortalité avec la localisation "cervix uteri" est la plus élevée et celle de "utérus, non spécifié" est même plus élevée que la mortalité avec localisation "corpus uteri". Après cet âge, les taux spécifiques de mortalité de la classe "utérus, non spécifié" montent encore et représentent 47% de la mortalité totale par le cancer de l'utérus après l'âge de 75 ans. Il faut tenir compte des mêmes restrictions pour ce qui concerne l'interprétation des tendances (tableau 5). Au cours des années 1955- 1985, une diminution nette de la mortalité par le cancer du col de l'utérus s'est présentée et le cancer de l'utérus (corps et utérus, non spécifié) montre des taux de mortalité plus stables.

Tableau 4: Mortalité par cancer du col de l'utérus, par type, Belgique, 1988. Taux de mortalité (/100.000).

Age	col	corps	utérus, NOS (*)
25	0,8	-	-
30	1	0,3	-
35	3	1	1
40	4	0,6	2
45	5	0,7	2
50	5	2	3
55	8	4	5
60	10	5	10
65	9	8	13
70	17	7	11
75	15	9	20
80	21	12	28
85+	24	16	39

Tableau 5: Mortalité par cancer du col de l'utérus par année, Belgique, 1995-1985. Taux standardisé pour l'âge (/100.000) (monde).

Jaar	cervix	corpus + N.O.S.
1955	4,68	15,33
1960	4,13	14,06
1965	3,36	11,53
1970	3,62	9,99
1975	2,54	8,08
1980	3,15	7,65
1985	3,04	6,36

COMPARAISONS INTERNATIONALES

* Incidence

Chez la femme, le cancer du col de l'utérus occupe la deuxième phase en importance parmi les tumeurs dans le monde entier. Selon des estimations, 80% des cas sont diagnostiqués dans les pays en voie de développement. La variation intergéographique s'avère très importante, vu que le rapport des risques cumulatifs entre les pays à une incidence élevée et une incidence faible est d'environ 20. Dans les pays pourvus de programmes organisés de dépistage (Scandinavie et Canada), l'incidence du cancer invasif du col est nettement inférieure (17). Le tableau 6. récapitule les incidences standardisées par âge du cancer invasif du col de l'utérus dans plusieurs continents et pays.

Tableau 6: Incidence du cancer du col de l'utérus. Taux standardisés sur l'âge par 100.000 personnes. Période 1983-87 (18).

> 30	Amérique du Sud
	Indes ( Madras)
15-30	Amérique Centrale
	Asie
	Europe: Est de l'Allemagne, Tchèque, Slovaquie, Pologne, Portugal,Danemark
	Nouvelle Zélande (Maoris)
	Canada (Manitoba, New Foundland)
	Etats Unis (origine espagnole, population noire de l'Atlanta et de la Nouvelle Orléans)
5-15	Afrique
	Etats Unis, Canada
	Chine
	Europe de l'Ouest et du Sud
	Australie
< 5	Etats Unis: femmes japonaises
	Israël (femmes juives > non-juives)
	Finlande
	Kuwait

On peut donc distinguer des pays ou des populations à une haute et une faible incidence. Des valeurs élevées ont été notées dans quelques provinces canadiennes (15-30/100.000) et dans des populations bien déterminées aux Etats Unis, comme chez les femmes d'origine espagnole et les femmes noires. Des valeurs moins élevées parviennent du Canada et des Etats Unis. Elles sont un peu plus prononcées chez les femmes noires que chez les femmes blanches.

Les taux d'incidence belges (8/100.000) sont comparables aux résultats d'autres pays de l'Europe Occidentale. Pour toute catégorie d'âge, l'incidence du cancer invasif du col de l'utérus est en forte diminution durant les décennies les plus récentes. Cette tendance est nettement perceptible dans les pays où l'on a introduit des programmes de dépistage organisés (baisse de 15-30% par période de cinq ans) (17).

Mais depuis les années 1970, on constate dans quelques pays un ralentissement dans cette diminution et il est même permis de parler d'une incidence accrue dans les groupes moins âgés, comme c'est le cas dans les Iles britanniques (jusque 30% par période de cinq ans, Coleman et al., 1993). On constate également une hausse en Espagne. L'Australie et la Nouvelle-Zélande se caractérisent par une absence de diminution nette et une présence d'un accroissement dans quelques registres du cancer. Malgré une diminution de l'incidence en Amérique du Nord, celle-ci n'a pas l'air de se maintenir dans les cohortes de naissance plus récentes. Un changement quant au comportement à risque (comportement sexuel, usage de la pilule) est peut-être une explication de cette augmentation chez les jeunes femmes (17).

* Mortalité

Lors de l'analyse des taux de mortalité, il est nécessaire de prendre en considération les constatations qui suivent. Primo, le cancer du col de l'utérus présente une létalité assez faible. Pour l'ensemble des stades, le taux relatif de survie par période de cinq ans est de 60-70% (19). Secundo, la certification du cancer de l'utérus (corps + col) n'est pas toujours bien précise et peut varier de pays en pays. Ainsi on retrouve une proportion importante de la mortalité par le cancer du col de l'utérus dans la catégorie "utérus, non spécifié", qui selon (20) a atteint une valeur de 44 % pour l'entièreté de la Communauté européenne pendant la période 1980-84. Ce pourcentage est en croissance en fonction de l'âge. Comparée avec la mortalité par le carcinome de l'endomètre, celle causée par le cancer du col de l'utérus se situe de préférence dans des groupes d'âge plus jeunes. La certification de ces causes de mortalité s'est améliorée au cours des années, certainement en ce qui concerne les groupes plus jeunes (17). Ainsi l'interprétation des tendances dans la mortalité par le cancer du col est devenue compliquée. Il est très probable que la baisse soit encore plus importante que les taux de mortalité le reflètent, spécialement dans la classe des jeunes femmes. En Europe, les taux de mortalité les plus élevés ont été enregistrés en Europe de l'Est (15-20/100.000, standardisé pour l'âge de 30-74 ans, population mondiale). En Amérique du Nord les taux de mortalité se situent autour de 5/100.000 et dans quelques pays de l'Amérique Centrale et du Sud, ceux-ci s'élèvent jusque 20-30/100.000 (tronqués pour l'âge de 30-74 ans). En Australie et en Nouvelle-Zélande les taux de mortalité se situent autour de 10/100.000 (17,21,22).

Une baisse de la mortalité, parallèlement a une baisse de l'incidence, y a été constatée. On a même observé une hausse de la mortalité dans les groupes à un âge plus jeune en Tchèque, Slovaquie, Hongrie, Espagne, Grèce, Australie et Nouvelle-Zélande, ainsi qu'aux Iles britanniques.

BIBLIOGRAPHIE

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14. Van der Veken J., Van Casteren V. Huisartsenpeilpraktijken. Borst-, cervix-, prostaat-, huid- en colorectale tumoren. Registratie in 1990 door huisartsenpeilpraktijken. 1992;(UnPub).

15. IKSA. Kankerregistratie in de provincie Antwerpen.Incidentiejaar 1991. 1993

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17. Coleman M.P., Esteve J., Damiecki P., Arslan A., Renard H. Trends in Cancer Incidence and Mortality. Lyon. International Agency for Research on Cancer;n° 121, 1993; 433-454.

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RESUME - PREVENTION - CONCLUSION

PREVENTION

* Prévention primaire

Tenu compte des nombreuses indications d'un agent infectieux comme facteur causal de ce cancer, l'usage du condom peut limiter son extension. Dans ce but, une mise au point d'un vaccin HPV a été envisagée (4). Le risque attributif de l'usage du tabac s'évalue au niveau de la population à 20-25% dans les pays Occidentaux (4). Même si l'usage à long terme de la pilule augmente le risque d'un développement du cancer du col, il est nécessaire de prendre en considération les effets positifs de celle-ci. D'une part, elle a un effet inhibiteur sur la fréquence du cancer de l'ovaire et de l'endomètre et d'autre part, elle prévient des grossesses non désirées (23).

* Prévention secondaire

Le but d'un dépistage précoce du cancer du col de l'utérus consiste en la détection des proliférations malignes ou précurseurs et en une réduction de la mortalité.

Des investigations randomisées et contrôlées sur l'évaluation des effets d'un dépistage n'ont jamais été faites. Des données sur l'efficacité se basent de façon indirecte sur les analyses des tendances, des analyses cas-contrôle et des analyses des cohortes (4). Les évolutions des incidences en Scandinavie, où un dépistage précoce et répété à des intensités différentes est entré en vigueur depuis les années cinquante, démontrent que l'incidence du carcinome invasif du col diminue de façon spectaculaire par des campagnes de dépistage centralisées et systématiques avec des groupes-cibles choisis minutieusement. Les variables les plus importantes menant à une prise de décision sont: l'âge par lequel le dépistage commence et se termine ainsi que la période écoulée entre deux campagnes.

Il est permis d'avancer que des programmes organisés peuvent fournir un effet de protection jusque 80 %, bien qu'en pratique, cette valeur s'avère moins élevée. En Finlande, où les femmes entre 35 et 60 ans sont soumises à un examen de dépistage tous les cinq ans, on observe une réduction de l'incidence de 60% (4). Contrairement aux dépistages opportunistes, les dépistages organisés garantissent une participation plus dense, une meilleure qualité des frottis récoltés, une interprétation cytologique plus uniforme et un suivi conséquent des femmes positives. En plus, de telles campagnes seraient en moyen de limiter une surintensité de dépistage. Dans cette optique, l'élaboration d'un système d'enregistrement des frottis s'avère essentielle. Il sera en mesure d'identifier les non-participantes (jamais examinées ou examinées depuis longtemps) et de réaliser une approche plus intensive. Les conclusions d'un groupe de travail UICC en 1990 furent: une efficacité maximale est atteinte par un programme organisé à participation dense, qui inviterait des femmes entre 25 et 60 ans périodiquement, tous les trois à cinq ans (24). Avant l'âge de 35 ans, le taux d'incidence spécifique par âge du carcinome invasif du col de l'utérus est très faible. En revanche, la fréquence des lésions prémalignes est déjà suffisamment élevée depuis l'âge de 25 ans. Les constations suivantes supportent l'installation d'un âge maximal à 60 ans. Chez les femmes âgées, la participation devient plus rare et l'exécution correcte du test est plus difficile. En plus, les arguments indiquant un effet positif d'un dépistage font défaut à cet âge. On conseille toutefois que minimum deux frottis soient négatifs avant le renvoi d'une femme plus âgée. Sous la mission du programme "l'Europe contre le Cancer", un aperçu de la situation actuelle dans la Communauté Européenne a été rédigé et des directives européennes furent décrétées concernant la qualité du dépistage de ce cancer (25). Cette initiative a révélé que les détections précoces ne sont pas toujours bien organisées (en Belgique on prélève 0,35 frottis par femme par an) et que la répartition des frottis n'est guère optimale. Un nombre trop élevé de femmes n'ayant pas atteint 25 ans est examiné et pour beaucoup d'entre elles, la fréquence des examens s'avère également trop élevée (chaque année). Le même rapport relate que la qualité du contrôle laisse à désirer. Les directives suivantes sont en application en Belgique, légèrement différentes entre les deux Communautés. Ainsi le" VACK" (Vlaamse Adviescommissie voor Kankerpreventie) définie la fréquence des frottis dans une population-cible: bisannuelle entre 25 et 35 ans, trisannuelle entre 35 et 60 ans et tous les cinq ans au-delà les 60 ans (26). La Communauté Francophone conseille un prélèvement trisannuel d'un frottis chez les femmes sexuellement actives depuis au moins trois ans et chez toutes les femmes depuis l'âge de 25 ans jusque les 65 ans (27).

RESUME

- Incidence (carcinome invasif)

- Belgique (1987-89):

- 570 nouveaux cas/an

- 8/100.000 (taux standardisé sur l'âge, population mondiale)

- 63% plus jeune que 65 ans

- 3,6% de l'incidence globale par le cancer chez la femme

- incidence cumulative: 0,8%

- Europe occidentale: 5-15/100.000

- Baisse de l'incidence du carcinome invasif, mais hausse dans les cohortes plus jeunes au Royaume Uni, en Australie et en Nouvelle-Zélande

- Mortalité

- Belgique (1988):

- 250 décès /an

- 2,8/100.000 (taux standardisé sur l'âge, population mondiale)

- 45% plus jeune que 65 ans

- 3% de la mortalité globale par le cancer chez la femme

- Europe occidentale: 4-10 /100.000

- Baisse de la mortalité, mais hausse dans les cohortes de naissance plus jeunes au Royaume Uni, en Espagne, Grèce, Australie et en Nouvelle-Zélande

- Facteurs de risque

- indication antérieure d'une maladie sexuellement transmissible

- début de l'activité sexuelle à un jeune âge

- plusieurs partenaires sexuels

- tabac

- multiparité

- contraceptifs oraux

- alimentation: rôle peu élucidé

- frottis: absence ou délai trop grand

- Prévention

- prévention primaire:

- condom

- ne pas fumer

- prévention secondaire:

- frottis:

. entre l'âge de 25-65 ans

. tous les trois à cinq an

CONCLUSIONS

Bien que le cancer du col de l'utérus soit une néoplasie à une incidence relativement faible (3,6 % de tous les cancers féminins), elle est la seule tumeur montrant une baisse de l'incidence à cause d'une détection précoce des premières proliférations. Le Papillomavirus Humain (HPV) est indiqué comme facteur causal probable. Le comportement sexuel, principalement à un âge relativement jeune, et le nombre de partenaires sexuels sont des déterminants. Fumer des cigarettes ainsi que l'usage à long terme de contraceptifs oraux augmentent le risque. Le rôle de l'alimentation n'est pas bien élucidé. L'usage du condom et la proscription de la cigarette seraient en mesure d'éliminer ce cancer pour une grande partie. Des campagnes organisées et systématiques de dépistage chez des femmes de 25 à 60 ans, avec prélèvement d'un frottis tous les trois à cinq ans, limiteront le nombre des carcinomes invasifs du col de l'utérus et auront un effet favorable sur la charge financière.

Dans notre pays des femmes trop jeunes sont trop fréquemment examinées. En revanche, d'autres groupes sont suivis insuffisamment, comme les femmes à un âge plus avancé et les moins favorisées, ainsi que celles ne s'étant pas soumis à un prélèvement depuis longtemps.