DEFINITION ET CLASSIFICATION
A peu près 95% des tumeurs du col de l'utérus appartiennent au type des cellules pavimenteuses (squamous cell carcinoma) et 5% se classifient comme étant des adénocarcinomes (1). Une distinction nette est faite entre les lésions à caractère précurseur ou lésions prémalignes d'une part et les tumeurs invasives du col de l'utérus d'autre part. Le but d'un dépistage précoce consiste en la détection et le traitement de ces précurseurs. Au cours des années plusieurs systèmes de classification de ces lésions prémalignes ont été suivis. La classification de Papanicolaou, peu utilisée actuellement, fut remplacée par la classification CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasm): CIN I ou dysplasie légère, CIN II ou dysplasie modérée et CIN III, qui se compose de dysplasies graves et de carcinomes in situ. Actuellement, la plupart des laboratoires cytologiques suivent le système Bethesda. La qualité du frottis est examinée, suivi d'une répartition des lésions en seulement deux catégories, ce qui facilite et le suivi et l'éventuelle décision thérapeutique. On distingue le SIL (Squamous Intraepithelial Lésion) low grade et le SIL high grade: les lésions low grade se composent des lésions CIN I, tandis que les lésions high grade se rapportent aux lésions CIN II et CIN III (1).
FACTEURS DE RISQUE
La plupart des études épidémiologiques se dirigent vers un agent transmissible par voie sexuelle. D'autres facteurs de risque, comme l'usage du tabac et les contraceptifs oraux sont également mentionnés fréquemment, bien que le mécanisme biologique est loin d'être éclairci et que des variables confondantes influencent les données épidémiologiques. Les arguments en faveur du concept d'une maladie transmissible par la voie sexuelle sont les suivants (2,3).
- Le cancer du col de l'utérus se présente plus fréquemment chez les femmes mariées.
- Le nombre d'accouchements et le premier accouchement à un âge jeune augmentent le risque.
- Le premier coït à un jeune âge et le nombre de partenaires sexuels constituent des facteurs importants de risque.
- Le comportement sexuel du partenaire semble décisif: le nombre de contacts sexuels extra-conjugaux ainsi que les antécédents d'infections génitales et l'emploi du condom.
- L'incidence du cancer du col de l'utérus est plus élevée chez les épouses d'hommes atteints par un cancer du pénis et chez les femmes mariées à un homme, dont la première épouse est décédée par un cancer du col de l'utérus.
* Les virus
Il est permis de considérer le cancer du col de l'utérus comme une maladie transmissible par voie sexuelle. Il est hautement probable qu'un virus en est l'agent causal.
On pense surtout au papilloma-virus humain (HPV) du type 16 ou 18. Une association étroite entre le HPV et le carcinome du col de l'utérus (in situ et invasif) a été établie, mais les arguments menant à une confirmation de la causalité sont insuffisants (2-5). Le virus type 2 de l'Herpès simplex (HSV-2) s'est régulièrement manifesté comme agent potentiel dans le passé, mais actuellement, on le considère plutôt comme étant un cofacteur du virus HPV (3,4).
* Le tabac
Des indications précises montrent que l'inhalation de la fumée de cigarettes hausse les risques d'un développement (in situ et invasif) avec un facteur d'environ deux (6). A noter qu'il s'agit surtout de carcinomes à cellules pavimenteuses, le même type de tumeur qu'on retrouve chez d'autres cancers dont l'incidence est liée à la consommation de tabac.
Une relation dose-réponse a été décrite pour ce qui concerne le nombre de cigarettes fumées ainsi que pour la durée de l'habitude de fumer (6). Un mécanisme biologique plausible n'a pas été démontré, mais on suppose que la fumée de cigarettes agirait comme promoteur lorsque l'agent infectieux et en premier lieu le virus HPV, soit présent. Par les caractères immunosuppressifs propres à la fumée de cigarettes, il est possible que l'influence de l'agent infectieux s'accentue (6).
* Les contraceptifs oraux
En ce qui concerne l'usage des contraceptifs oraux, les recherches n'ont pas toujours mené à des résultats consistants. Une association positive a été décrite chez les utilisateurs au contraire des non-utilisateurs, ainsi qu'un risque accru après usage de longue durée (plus de cinq ans). Un arrêt de l'utilisation emporte une diminution du risque (7,8). Une étude du type cas-contrôle montre même une hausse du risque concernant les adénocarcinomes (petits nombres) (9). Quelques registres du cancer mentionnent également une augmentation de l'incidence des adénocarcinomes du col de l'utérus chez les jeunes femmes (10,11).
La difficulté dans l'interprétation des résultats réside dans l'influence de variables confondantes, comme les facteurs sexuels et reproductifs et le comportement lors du dépistage. Il n'est pas exclu que les contraceptifs oraux agiraient aussi comme promoteurs dans les stades ultérieurs de la carcinogenèse, avec le HPV.
* Les autres méthodes contraceptives
Plusieurs études ont évoqué l'effet protecteur du condom et du diaphragme. Il n'est pas clair en ce moment si l'emploi simultané ou non d'une crème spermicide, ayant un caractère antiviral, joue un rôle indépendant (3).
* La parité
Les femmes ayant accouché d'un grand nombre d'enfants montrent une augmentation nette du risque. Des traumatismes subis pendant l'accouchement, des changements quant au niveau des hormones et de la nutrition ainsi qu'une vitalité virale accrue pendant la grossesse, peuvent expliquer une sensibilité accrue (3).
* La circoncision
Une étude a démontré un effet protecteur d'une circoncision chez le partenaire, conclusion bien évaluée par un examen physique (12). En revanche, des études antérieures ayant évalué dans lesquelles l'existence d'une circoncision par l'aide de questionnaires, n'ont pas pu établir cet effet protecteur.
* Les facteurs alimentaires
Des résultats inébranlables de l'effet protecteur des vitamines C et A ou des caroténoïdes font défaut. Une carence en acide folique est en moyen d'accroître le risque. Ce serait une explication d'un risque plus élevé lors d'une multiparité, puisqu'une carence en acide folique a été constatée pendant la grossesse (3).
BIBLIOGRAPHIE
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DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
EPIDEMIOLOGIE
* Incidence en Belgique
Systèmes d'enregistrement
Plusieurs systèmes d'enregistrement collectionnant les données concernant le cancer du col de l'utérus sont en vigueur en Belgique. Depuis 1983 tous les néoplasmes, parmi lesquels le carcinome du col de l'utérus, sont enregistrés dans le (13) (on en trouve d'amples détails sous la rubrique "Cancer Généralités"). Le réseau des médecins vigie, organisé par (14) a collectionné depuis 1985 dans une centaine de pratiques de médecins-généralistes les nouveaux cas de cancer, parmi lesquels les cancers du col de l'utérus.
Dans la province d'Anvers le "Integrale Kankerstichting Antwerpen" enregistre depuis 1990 toutes les tumeurs à partir de sept services hospitaliers d'oncologie (15). Un enregistrement spécifique de ces tumeurs a été mis en marche par les anatomopathologues en Flandre Occidentale depuis 1992 ("Integrale Kankerstichting West-Vlaanderen"). Le L.I.K.A.S. ("Limburgse Integrale Kankerstichting") travaille dans la province du Limbourg à l'élaboration d'un système d'enregistrement anatomopathologique à partir de frottis provenant du col de l'utérus, qui serait lié a des programmes de dépistage.
Une évaluation minutieuse du système d'enregistrement propre au Registre National du Cancer concernant le cancer du col de l'utérus n'a pas été réalisée jusqu'à ce jour. D'un point de vue pratique elle n'est pas réalisable, puisque l'enregistrement a un caractère anonyme. Le dossier médical ne peut être consulté directement et l'acte de décès ne peut être utilisé. Les registres I.S.P., I.K.S.A. et ceux à caractère anatomopathologique de la Flandre Occidentale et du Limbourg ne permettent guère une validation des données du Registre National du Cancer. Le calcul des incidences spécifiques par âge s'avère impossible vu que la population de référence est inconnue et/ou la couverture n'est pas encore complète. Plusieurs critères d'évaluation sont en vigueur pour juger l'état complet de l'enregistrement (voir la discussion sous la rubrique "Cancer Généralités"). Le rapport entre le taux d'incidence standardisé par âge (population mondiale) et le taux de mortalité fut de 4,1 en 1988. Dans 33% des cas enregistrés en 1989, le médecin traitant n'a pu donner un diagnostic anatomopathologique.
Incidence
Le Registre National du Cancer prévoit, quatre localisations dans la classification des tumeurs de l'utérus: col de l'utérus, corps de l'utérus, utérus sans précisions ultérieures et autres parties de l'utérus (principalement des choriocarcinomes). Pendant la période 1987-89 on a enregistré un total de 4766 tumeurs de l'utérus, dont 2408 (51%) avec localisation au col, 1879 (39%) carcinomes de l'endomètre, 450 (9%) furent enregistrées dans la catégorie "utérus sans indications plus précises" et 29 (0,6%) ont été localisées dans d'autres parties (principalement des choriocarcinomes) (13). Il en résulte que pour 9% des tumeurs de l'utérus un diagnostic précis de la part du médecin traitant fait défaut. Tenu compte du fait que le cancer du col de l'utérus se présente plus fréquemment chez les femmes plus jeunes, on peut en déduire que la plupart de ces néoplasmes non spécifiés ont trait aux tranches d'âge plus jeunes. Dans la période 1987-89 2408 tumeurs du col de l'utérus ont été enregistrées dont 1699 (71%) présentaient un caractère invasif et 709 (29%) furent des carcinomes in situ. Vu que les carcinomes in situ (et les dysplasies) sont généralement traités de façon peu spécifique et le plus souvent ambulante, il est vraisemblable que ces lésions prémalignes ont été sous-enregistrées. Le taux annuel brut de l'incidence des tumeurs invasives du col de l'utérus fut de 11/100.000. Le taux d'incidence standardisé par âge (population mondiale) fut de 8/100.000. L'incidence cumulative (la probabilité qu'une tumeur se développe entre 0 et 74 ans, en absence de tout autre cause de décès) fut de 0,8%. Parmi toute affection tumorale chez la femme, les tumeurs invasives du col de l'utérus se classifient à la 7e place (3,6%), après les tumeurs du sein, du côlon, des ovaires, de l'endomètre, de l'estomac et du poumon. Le réseau des médecins vigie a estimé un taux brut d'incidence manifestement plus élevé de 35/100.000 pour l'année 1990, dont 65% furent des tumeurs in situ. Parmi les tumeurs du col de l'utérus enregistrées, 62% ont été diagnostiquées suite à un examen préventif (14). Selon l'enregistrement I.K.S.A. fait à Anvers, 5% des tumeurs enregistrées en 1991 furent des tumeurs invasives du col de l'utérus (15).
Répartition selon l'âge. (13)
Le tableau 1 montre pour la période 1987-89 les taux spécifiques d'incidence par classes d'âge pour des localisations différentes. Le taux d'incidence des tumeurs du col augmente sensiblement dès l'âge de 20 ans pour se stabiliser ensuite dès l'âge 40 ans. En revanche, l'incidence du carcinome de l'endomètre va en augmentation tardivement, à partir l'âge de 45 ans, pour atteindre un maximum vers les 65 ans et pour diminuer progressivement dans les classes plus âgées. Le tableau 2. illustre le taux spécifique d'incidence des tumeurs invasives du col et des carcinomes in situ par classes d'âge. Bien qu'un sous-enregistrement de ces derniers soit très probable, on aperçoit une répartition très différente selon l'âge. Les carcinomes in situ sont principalement diagnostiqués à un âge plus jeune. Au contraire, le taux spécifique d'incidence par âge du carcinome invasif du col augmente avec l'âge dès les 25 ans pour atteindre des valeurs maximales (20-25/100.000) vers les 60-65 ans.
Tableau 1: Incidence du cancer du col de l'utérus, par âge, Belgique, 1987-1989. Taux d'incidence (/100.000).
| Age | corps | col (invasif) | utérus N.O.S.(*) |
| 20 | 1 | - | - |
| 25 | 4 | 0,2 | - |
| 30 | 0,4 | 9 | 0,3 |
| 35 | 1 | 11 | 0,8 |
| 40 | 4 | 16 | 2 |
| 45 | 7 | 16 | 2 |
| 50 | 17 | 19 | 5 |
| 55 | 28 | 17 | 6 |
| 60 | 36 | 22 | 6 |
| 65 | 49 | 26 | 7 |
| 70 | 42 | 25 | 9 |
| 75 | 36 | 21 | 11 |
| 80 | 35 | 24 | 11 |
| 85+ | 27 | 23 | 12 |
Tableau 2: Incidence du cancer du col de l'utérus, par stade, Belgique, 1987-1989. Taux d'incidence (/100.000).
| Age | Invasif | In situ |
| 20 | 1,1 | 0,9 |
| 25 | 4 | 8 |
| 30 | 9 | 13 |
| 35 | 11 | 12 |
| 40 | 16 | 10 |
| 45 | 16 | 11 |
| 50 | 19 | 7 |
| 55 | 17 | 4 |
| 60 | 22 | 3 |
| 65 | 26 | 2 |
| 70 | 25 | 1 |
| 75 | 21 | 1 |
| 80 | 24 | 2 |
| 85+ | 23 | - |
Répartition selon les caractéristiques histologiques
Parmi les tumeurs invasives du col de l'utérus enregistrées en 1987-89, le médecin traitant n'a pu donner un diagnostic anatomopathologique dans 33% des cas; 63% des cas furent des carcinomes à cellules pavimenteuses et 11% furent des adénocarcinomes. Dans à peu près un quart des cas, le diagnostic anatomopathologique ne fut guère précisé (ç.a.d. carcinome ou épithéliome).
Répartition géographique
Une valeur standardisée pour l'âge a fait l'objet d'un calcul selon la méthode indirecte: les taux annuels belges d'incidence spécifiques par âge pendant la période 1987-1989 ont été utilisés comme des valeurs standardisées. Les rapports de taux d'incidence standardisés (S.I.R., Standardized Incidence Ratio) et des intervalles de confiance (I.C.) à 95% furent également établis. Pour la Région flamande, la valeur S.I.R. fut de 94 (95% I.C. 83-104), pour la Région wallonne de 96 (95% I.C. 82-110) et pour la Région bruxelloise de 117 (95% I.C. 90-144).
* Mortalité en Belgique
En 1988 246 femmes sont décédées par le cancer du col de l'utérus, ce qui représente 2% de la mortalité totale par le cancer (16). Le taux brut de mortalité fut de 4,9/100.000 et le taux de mortalité standardisé par âge (population mondiale) de 2,8/100.000. Les taux spécifiques de mortalité par âge sont représentés dans le tableau 3. Il en résulte que 45% de tous les décès par le cancer du col de l'utérus se présenta chez des femmes n'ayant pas atteint l'âge de 65 ans, ce qui correspond à 3% de la mortalité totale par le cancer dans la tranche d'âge 0-65 ans.
Tableau 3: Mortalité par cancerd du col de l'utérus par âge, Belgique, 1988. Taux de mortalité (/100.000).
| Age | Taux |
| 25 | 0,8 |
| 30 | 1 |
| 35 | 3 |
| 40 | 4 |
| 45 | 5 |
| 50 | 5 |
| 55 | 8 |
| 60 | 10 |
| 65 | 9 |
| 70 | 17 |
| 75 | 15 |
| 80 | 21 |
| 85+ | 24 |
Pendant la même année 610 femmes sont décédées suite a une tumeur maligne de l'utérus, dont 40% furent localisées à la hauteur du col, 20% à la hauteur du corps et 40% furent classés comme "néoplasme maligne de l'utérus, localisation non spécifiée". Le tableau 4. montre la répartition de ces trois causes de mortalité selon l'âge. Jusqu'à l'âge de 65 ans, la mortalité avec la localisation "cervix uteri" est la plus élevée et celle de "utérus, non spécifié" est même plus élevée que la mortalité avec localisation "corpus uteri". Après cet âge, les taux spécifiques de mortalité de la classe "utérus, non spécifié" montent encore et représentent 47% de la mortalité totale par le cancer de l'utérus après l'âge de 75 ans. Il faut tenir compte des mêmes restrictions pour ce qui concerne l'interprétation des tendances (tableau 5). Au cours des années 1955- 1985, une diminution nette de la mortalité par le cancer du col de l'utérus s'est présentée et le cancer de l'utérus (corps et utérus, non spécifié) montre des taux de mortalité plus stables.
Tableau 4: Mortalité par cancer du col de l'utérus, par type, Belgique, 1988. Taux de mortalité (/100.000).
| Age | col | corps | utérus, NOS (*) |
| 25 | 0,8 | - | - |
| 30 | 1 | 0,3 | - |
| 35 | 3 | 1 | 1 |
| 40 | 4 | 0,6 | 2 |
| 45 | 5 | 0,7 | 2 |
| 50 | 5 | 2 | 3 |
| 55 | 8 | 4 | 5 |
| 60 | 10 | 5 | 10 |
| 65 | 9 | 8 | 13 |
| 70 | 17 | 7 | 11 |
| 75 | 15 | 9 | 20 |
| 80 | 21 | 12 | 28 |
| 85+ | 24 | 16 | 39 |
Tableau 5: Mortalité par cancer du col de l'utérus par année, Belgique, 1995-1985. Taux standardisé pour l'âge (/100.000) (monde).
| Jaar | cervix | corpus + N.O.S. |
| 1955 | 4,68 | 15,33 |
| 1960 | 4,13 | 14,06 |
| 1965 | 3,36 | 11,53 |
| 1970 | 3,62 | 9,99 |
| 1975 | 2,54 | 8,08 |
| 1980 | 3,15 | 7,65 |
| 1985 | 3,04 | 6,36 |
COMPARAISONS INTERNATIONALES
* Incidence
Chez la femme, le cancer du col de l'utérus occupe la deuxième phase en importance parmi les tumeurs dans le monde entier. Selon des estimations, 80% des cas sont diagnostiqués dans les pays en voie de développement. La variation intergéographique s'avère très importante, vu que le rapport des risques cumulatifs entre les pays à une incidence élevée et une incidence faible est d'environ 20. Dans les pays pourvus de programmes organisés de dépistage (Scandinavie et Canada), l'incidence du cancer invasif du col est nettement inférieure (17). Le tableau 6. récapitule les incidences standardisées par âge du cancer invasif du col de l'utérus dans plusieurs continents et pays.
Tableau 6: Incidence du cancer du col de l'utérus. Taux standardisés sur l'âge par 100.000 personnes. Période 1983-87 (18).
| > 30 | Amérique du Sud |
| | Indes ( Madras) |
| 15-30 | Amérique Centrale |
| | Asie |
| | Europe: Est de l'Allemagne, Tchèque, Slovaquie, Pologne, Portugal,Danemark |
| | Nouvelle Zélande (Maoris) |
| | Canada (Manitoba, New Foundland) |
| | Etats Unis (origine espagnole, population noire de l'Atlanta et de la Nouvelle Orléans) |
| 5-15 | Afrique |
| | Etats Unis, Canada |
| | Chine |
| | Europe de l'Ouest et du Sud |
| | Australie |
| < 5 | Etats Unis: femmes japonaises |
| | Israël (femmes juives > non-juives) |
| | Finlande |
| | Kuwait |
On peut donc distinguer des pays ou des populations à une haute et une faible incidence. Des valeurs élevées ont été notées dans quelques provinces canadiennes (15-30/100.000) et dans des populations bien déterminées aux Etats Unis, comme chez les femmes d'origine espagnole et les femmes noires. Des valeurs moins élevées parviennent du Canada et des Etats Unis. Elles sont un peu plus prononcées chez les femmes noires que chez les femmes blanches.
Les taux d'incidence belges (8/100.000) sont comparables aux résultats d'autres pays de l'Europe Occidentale. Pour toute catégorie d'âge, l'incidence du cancer invasif du col de l'utérus est en forte diminution durant les décennies les plus récentes. Cette tendance est nettement perceptible dans les pays où l'on a introduit des programmes de dépistage organisés (baisse de 15-30% par période de cinq ans) (17).
Mais depuis les années 1970, on constate dans quelques pays un ralentissement dans cette diminution et il est même permis de parler d'une incidence accrue dans les groupes moins âgés, comme c'est le cas dans les Iles britanniques (jusque 30% par période de cinq ans, Coleman et al., 1993). On constate également une hausse en Espagne. L'Australie et la Nouvelle-Zélande se caractérisent par une absence de diminution nette et une présence d'un accroissement dans quelques registres du cancer. Malgré une diminution de l'incidence en Amérique du Nord, celle-ci n'a pas l'air de se maintenir dans les cohortes de naissance plus récentes. Un changement quant au comportement à risque (comportement sexuel, usage de la pilule) est peut-être une explication de cette augmentation chez les jeunes femmes (17).
* Mortalité
Lors de l'analyse des taux de mortalité, il est nécessaire de prendre en considération les constatations qui suivent. Primo, le cancer du col de l'utérus présente une létalité assez faible. Pour l'ensemble des stades, le taux relatif de survie par période de cinq ans est de 60-70% (19). Secundo, la certification du cancer de l'utérus (corps + col) n'est pas toujours bien précise et peut varier de pays en pays. Ainsi on retrouve une proportion importante de la mortalité par le cancer du col de l'utérus dans la catégorie "utérus, non spécifié", qui selon (20) a atteint une valeur de 44 % pour l'entièreté de la Communauté européenne pendant la période 1980-84. Ce pourcentage est en croissance en fonction de l'âge. Comparée avec la mortalité par le carcinome de l'endomètre, celle causée par le cancer du col de l'utérus se situe de préférence dans des groupes d'âge plus jeunes. La certification de ces causes de mortalité s'est améliorée au cours des années, certainement en ce qui concerne les groupes plus jeunes (17). Ainsi l'interprétation des tendances dans la mortalité par le cancer du col est devenue compliquée. Il est très probable que la baisse soit encore plus importante que les taux de mortalité le reflètent, spécialement dans la classe des jeunes femmes. En Europe, les taux de mortalité les plus élevés ont été enregistrés en Europe de l'Est (15-20/100.000, standardisé pour l'âge de 30-74 ans, population mondiale). En Amérique du Nord les taux de mortalité se situent autour de 5/100.000 et dans quelques pays de l'Amérique Centrale et du Sud, ceux-ci s'élèvent jusque 20-30/100.000 (tronqués pour l'âge de 30-74 ans). En Australie et en Nouvelle-Zélande les taux de mortalité se situent autour de 10/100.000 (17,21,22).
Une baisse de la mortalité, parallèlement a une baisse de l'incidence, y a été constatée. On a même observé une hausse de la mortalité dans les groupes à un âge plus jeune en Tchèque, Slovaquie, Hongrie, Espagne, Grèce, Australie et Nouvelle-Zélande, ainsi qu'aux Iles britanniques.
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RESUME - PREVENTION - CONCLUSION
PREVENTION
* Prévention primaire
Tenu compte des nombreuses indications d'un agent infectieux comme facteur causal de ce cancer, l'usage du condom peut limiter son extension. Dans ce but, une mise au point d'un vaccin HPV a été envisagée (4). Le risque attributif de l'usage du tabac s'évalue au niveau de la population à 20-25% dans les pays Occidentaux (4). Même si l'usage à long terme de la pilule augmente le risque d'un développement du cancer du col, il est nécessaire de prendre en considération les effets positifs de celle-ci. D'une part, elle a un effet inhibiteur sur la fréquence du cancer de l'ovaire et de l'endomètre et d'autre part, elle prévient des grossesses non désirées (23).
* Prévention secondaire
Le but d'un dépistage précoce du cancer du col de l'utérus consiste en la détection des proliférations malignes ou précurseurs et en une réduction de la mortalité.
Des investigations randomisées et contrôlées sur l'évaluation des effets d'un dépistage n'ont jamais été faites. Des données sur l'efficacité se basent de façon indirecte sur les analyses des tendances, des analyses cas-contrôle et des analyses des cohortes (4). Les évolutions des incidences en Scandinavie, où un dépistage précoce et répété à des intensités différentes est entré en vigueur depuis les années cinquante, démontrent que l'incidence du carcinome invasif du col diminue de façon spectaculaire par des campagnes de dépistage centralisées et systématiques avec des groupes-cibles choisis minutieusement. Les variables les plus importantes menant à une prise de décision sont: l'âge par lequel le dépistage commence et se termine ainsi que la période écoulée entre deux campagnes.
Il est permis d'avancer que des programmes organisés peuvent fournir un effet de protection jusque 80 %, bien qu'en pratique, cette valeur s'avère moins élevée. En Finlande, où les femmes entre 35 et 60 ans sont soumises à un examen de dépistage tous les cinq ans, on observe une réduction de l'incidence de 60% (4). Contrairement aux dépistages opportunistes, les dépistages organisés garantissent une participation plus dense, une meilleure qualité des frottis récoltés, une interprétation cytologique plus uniforme et un suivi conséquent des femmes positives. En plus, de telles campagnes seraient en moyen de limiter une surintensité de dépistage. Dans cette optique, l'élaboration d'un système d'enregistrement des frottis s'avère essentielle. Il sera en mesure d'identifier les non-participantes (jamais examinées ou examinées depuis longtemps) et de réaliser une approche plus intensive. Les conclusions d'un groupe de travail UICC en 1990 furent: une efficacité maximale est atteinte par un programme organisé à participation dense, qui inviterait des femmes entre 25 et 60 ans périodiquement, tous les trois à cinq ans (24). Avant l'âge de 35 ans, le taux d'incidence spécifique par âge du carcinome invasif du col de l'utérus est très faible. En revanche, la fréquence des lésions prémalignes est déjà suffisamment élevée depuis l'âge de 25 ans. Les constations suivantes supportent l'installation d'un âge maximal à 60 ans. Chez les femmes âgées, la participation devient plus rare et l'exécution correcte du test est plus difficile. En plus, les arguments indiquant un effet positif d'un dépistage font défaut à cet âge. On conseille toutefois que minimum deux frottis soient négatifs avant le renvoi d'une femme plus âgée. Sous la mission du programme "l'Europe contre le Cancer", un aperçu de la situation actuelle dans la Communauté Européenne a été rédigé et des directives européennes furent décrétées concernant la qualité du dépistage de ce cancer (25). Cette initiative a révélé que les détections précoces ne sont pas toujours bien organisées (en Belgique on prélève 0,35 frottis par femme par an) et que la répartition des frottis n'est guère optimale. Un nombre trop élevé de femmes n'ayant pas atteint 25 ans est examiné et pour beaucoup d'entre elles, la fréquence des examens s'avère également trop élevée (chaque année). Le même rapport relate que la qualité du contrôle laisse à désirer. Les directives suivantes sont en application en Belgique, légèrement différentes entre les deux Communautés. Ainsi le" VACK" (Vlaamse Adviescommissie voor Kankerpreventie) définie la fréquence des frottis dans une population-cible: bisannuelle entre 25 et 35 ans, trisannuelle entre 35 et 60 ans et tous les cinq ans au-delà les 60 ans (26). La Communauté Francophone conseille un prélèvement trisannuel d'un frottis chez les femmes sexuellement actives depuis au moins trois ans et chez toutes les femmes depuis l'âge de 25 ans jusque les 65 ans (27).
RESUME
- Incidence (carcinome invasif)
- Belgique (1987-89):
- 570 nouveaux cas/an
- 8/100.000 (taux standardisé sur l'âge, population mondiale)
- 63% plus jeune que 65 ans
- 3,6% de l'incidence globale par le cancer chez la femme
- incidence cumulative: 0,8%
- Europe occidentale: 5-15/100.000
- Baisse de l'incidence du carcinome invasif, mais hausse dans les cohortes plus jeunes au Royaume Uni, en Australie et en Nouvelle-Zélande
- Mortalité
- Belgique (1988):
- 250 décès /an
- 2,8/100.000 (taux standardisé sur l'âge, population mondiale)
- 45% plus jeune que 65 ans
- 3% de la mortalité globale par le cancer chez la femme
- Europe occidentale: 4-10 /100.000
- Baisse de la mortalité, mais hausse dans les cohortes de naissance plus jeunes au Royaume Uni, en Espagne, Grèce, Australie et en Nouvelle-Zélande
- Facteurs de risque
- indication antérieure d'une maladie sexuellement transmissible
- début de l'activité sexuelle à un jeune âge
- plusieurs partenaires sexuels
- tabac
- multiparité
- contraceptifs oraux
- alimentation: rôle peu élucidé
- frottis: absence ou délai trop grand
- Prévention
- prévention primaire:
- condom
- ne pas fumer
- prévention secondaire:
- frottis:
. entre l'âge de 25-65 ans
. tous les trois à cinq an
CONCLUSIONS
Bien que le cancer du col de l'utérus soit une néoplasie à une incidence relativement faible (3,6 % de tous les cancers féminins), elle est la seule tumeur montrant une baisse de l'incidence à cause d'une détection précoce des premières proliférations. Le Papillomavirus Humain (HPV) est indiqué comme facteur causal probable. Le comportement sexuel, principalement à un âge relativement jeune, et le nombre de partenaires sexuels sont des déterminants. Fumer des cigarettes ainsi que l'usage à long terme de contraceptifs oraux augmentent le risque. Le rôle de l'alimentation n'est pas bien élucidé. L'usage du condom et la proscription de la cigarette seraient en mesure d'éliminer ce cancer pour une grande partie. Des campagnes organisées et systématiques de dépistage chez des femmes de 25 à 60 ans, avec prélèvement d'un frottis tous les trois à cinq ans, limiteront le nombre des carcinomes invasifs du col de l'utérus et auront un effet favorable sur la charge financière.
Dans notre pays des femmes trop jeunes sont trop fréquemment examinées. En revanche, d'autres groupes sont suivis insuffisamment, comme les femmes à un âge plus avancé et les moins favorisées, ainsi que celles ne s'étant pas soumis à un prélèvement depuis longtemps.
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